このページは、神奈川県綾瀬市の(株)ボディーショップ山口への見積依頼フォームです。当店での見積をご希望の方は、下記フォームに必要事項を入力して送信してください。送信していただいた内容に基づいて概算の修理金額を回答させて頂きます。
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お客様情報

お　名　前　※
お名前を入力してください
お名前(フリガナ)　※
全角カタカナでフリガナを入力してください
郵　便　番　号　※
例：123-4567（半角で入力/ハイフンを入れてください）
ご　住　所　※
都道府県を選択、住所を入力してください
ご　住　所　（続き）
マンション、アパートなど
電　話　番　号　※
　 自宅 　 携帯 　 勤務先 　 その他
例：012-3456-7890　（携帯電話も可）
F　A　X　番　号
例：012-3456-7891
メールアドレス　※
確認のためもう一度入力してください（半角）

車輌情報
登　録　ナ　ン　バ　ー
例：横浜 300 さ 0000
メーカーと車種名　※
　

車名
メーカー名称を選択して車種名称を入力してください
グ　レ　ー　ド　名
グレード名称を入力してください　　例：ロイヤルサルーンG
型　　　　式
車検証にてご確認ください    例：E-Z16A　

HELP ?　
初度登録年月
年 月 　
車検証にてご確認ください　

HELP ?　
登録(交付)年月日
年 月 日
車検証にてご確認ください　

HELP ?　
型式指定番号 /
類別区分番号
/ 　
車検証にてご確認ください　

HELP ?　
ボディ色について　※
　 ボディ色の数を選択して下さい

ボディ色の種類を選択して下さい（複数選択可）

　

 白 黒 赤 青 紺 黄 茶 銀
薄い銀 黄緑 緑 ベージュ 紫 オレンジ 桃 他

ボディ塗装の種類を選択して下さい
ソリッド 　 メタリック 　 2コートソリッド
2コートパール 　 3コートパール 　 不明
カラー番号が分かる場合は明記して下さい （未記入可）　

HELP ?　

損傷箇所
損傷状態を具体的に　※
　

例：左前のドアに面積20cm×15cm位・深さ2cm位のヘコミあり。ドアの下側より10cm位上の箇所です。
損傷状態の写真
添付画像　NO.1 　 損傷している写真などありましたら、こちらから送れます。「参照」ボタンを押して画像ファイルの場所を指定して下さい。
添付画像　NO.2
添付画像　NO.3
　 　
※
送信ファイル数は3つまで、合計サイズは2MBまで可能です. セキュリティの関係により画像データ以外のファイルは送信できません.（圧縮したファイル も送信できませんので、指定サイズ内であればそのまま添付して下さい）。

確認事項
返　信　希　望　※
メール 　 FAX 　 電話 　 店頭

後日、修理見積の結果を回答しますので、選択してください
見積サービスのご利用条件　※
　 同意する

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